Ialuronidasi: l’enzima che scioglie l’eccesso e ripristina la bellezza naturale

Nella medicina estetica,Ialuronidasi è l’enzima che permette alla di modulare gli effetti dei filler a base di acido ialuronico. Grazie alla capacità di rompere i legami β‑1,4 del polisaccaride, questo farmaco consente di correggere immediatamente sovracorrezioni, noduli e complicazioni vascolari, ma richiede competenza e prudenza. Scopriamo il meccanismo d’azione, le indicazioni approvate e off‑label, i dosaggi raccomandati e le precauzioni, con un focus sulle opportunità di integrazione con le tecniche biostimolanti per una pelle sana e armoniosa.

• Introduzione
• Cos’è l’ialuronidasi e come agisce
• Ialuronidasi in medicina e in estetica
• Indicazioni e gestione delle complicanze
• Sicurezza, effetti collaterali e controindicazioni
• Reazioni locali e sistemiche
• In sintesi
• FAQ – Domande frequenti sulla ialuronidasi
• Fonti

 

Introduzione

L’acido ialuronico (HA) è oggi il filler più diffuso in medicina estetica grazie alla sua biocompatibilità, alla capacità di attrarre acqua e alla possibilità di essere rapidamente degradato dagli enzimi endogeni. Proprio questa degradabilità rappresenta il principale vantaggio rispetto ai fillers permanenti: la possibilità di rimuovere o ridurre l’impianto con una semplice iniezione di ialuronidasi^[1].

La ialuronidasi è infatti un’endoglicosidasi presente in numerosi tessuti, che idrolizza l’HA e altri mucopolisaccaridi rendendo i tessuti più permeabili. In ambito medico viene utilizzata da oltre sessant’anni come adiuvante per aumentare la dispersione di farmaci e liquidi sottocutanei; negli ultimi decenni ha trovato un importante impiego off‑label nell’estetica per invertire l’effetto dei filler a base di HA^[2].

Cos’è l’ialuronidasi e come agisce

Struttura e meccanismo d’azione

L’ialuronidasi è una famiglia di endoglicosidasi che rompe i legami glicosidici dell’acido ialuronico. La tipologia più utilizzata in medicina estetica è derivata da tessuto animale (bovino o ovino) o ricombinante umana; in totale sono state identificate 6isoforme (HYAL‑1, HYAL‑2, HYAL‑3, HYAL‑4, HYALP1 e PH‑20)^[3].

Questi enzimi idrolizzano i legami β‑1→4 del disaccaride costituito da acido D‑glucuronico e N‑acetil‑D‑glucosamina, depolimerizzando l’HA in frammenti più piccoli che vengono poi eliminati dalla linfa e dal fegato^[3]. La loro emivita nel tessuto è estremamente breve (circa 2 minuti), ma l’effetto clinico dura 24‑48 ore poiché bastano poche unità per dissolvere il filler^[3]. Il corpo ricostituisce l’HA endogeno entro 15‑20 ore, motivo per cui non ci sono danni permanenti alla matrice dermica^[3].

Come aumenta la permeabilità dei tessuti

Oltre all’effetto “dissolvente”, l’ialuronidasi aumenta la permeabilità dei tessuti facilitando la diffusione di liquidi e farmaci^[4]. In medicina è utilizzata per l’ipodermoclisi (infusione di liquidi sottocutanei), come coadiuvante nell’iniezione di anestetici locali e per facilitare l’assorbimento dei mezzi di contrasto in radiologia^[2].

Oltre a quanto approvato dalla FDA americana; in Europa, per cui anche in Italia, si utilizza anche per accelerare l’assorbimento di ematomi^[2]. In ambito estetico e dermatologico, invece, l’impiego è off‑label ma ampiamente diffuso: l’enzima viene iniettato per trattare complicanze dei filler a base di HA come noduli, granulomi, effetto Tyndall o occlusioni vascolari^[3].

Proprietà e tipologie di preparati

In commercio esistono preparati di ialuronidasi di origine animale (bovino o ovino) e ricombinante umano. Alcuni prodotti contengono 150–200 iu/mL e sono pronti all’uso, mentre altri preparati devono essere ricostituiti con soluzione salina^[3].

Le formulazioni ricombinanti presentano un livello di purezza più elevato e probabilmente comportano un minor rischio di reazioni allergiche rispetto ai derivati animali^[3].

Tutti i prodotti devono essere conservati in frigorifero a 2–8 °C; a temperatura ambiente la stabilità non supera i 12 mesi^[3]. L’enzima viene generalmente ricostituito in soluzione salina batteriostatica (con alcol benzilico) per ridurre il dolore all’iniezione; l’uso di lidocaina è controverso perché il pH non ottimale può ridurre l’attività enzimatica^[3].

Ialuronidasi in medicina e in estetica

Indicazioni approvate

Negli Stati Uniti, la ialuronidasi è approvata dalla Food and Drug Administration (FDA) per tre principali indicazioni terapeutiche:

• Ipodermoclisi: infusione di fluidi per via sottocutanea.
• Coadiuvante farmacologico: favorisce la dispersione di farmaci iniettati o la gestione dell’estravasazione.
• Ausilio diagnostico: migliora l’assorbimento dei mezzi di contrasto in urografia^[2].

In Europa, l’uso autorizzato comprende anche:

• Accelerazione dell’assorbimento di ematomi, ad esempio in seguito a interventi chirurgici^[2].

Tutte queste applicazioni sfruttano la capacità dell’enzima di aumentare la permeabilità dei tessuti, riducendo l’edema e facilitando una più rapida diffusione dei farmaci.

Utilizzi off‑label e ruolo in medicina estetica

Con la diffusione dei filler all’acido ialuronico, la ialuronidasi è diventata un farmaco di emergenza indispensabile nella gestione delle complicanze vascolari.

Le principali applicazioni off label comprendono:

• Trattamento delle occlusioni arteriose, che possono causare necrosi cutanea, cecità o embolia cerebrale; in questi casi la somministrazione immediata di ialuronidasi ad alto dosaggio può ripristinare la perfusione e salvare i tessuti^[3].
• Correzione di complicanze estetiche come:
  • Effetto Tyndall (colorazione bluastro-grigiastra della cute),
  • Noduli non infiammatori,
  • Reazioni di ipersensibilità.
    In tali situazioni è sufficiente un dosaggio basso o moderato per dissolvere il filler in eccesso^[3].
• Gestione di granulomi e necrosi cutanea dovuti a infiltrazioni superficiali di filler permanenti, spesso in associazione a corticosteroidi o antibiotici^[3].
• Correzione estetica elettiva, come la riduzione di overfilling o la rimozione parziale del filler prima di procedure successive (ad esempio lipofilling o lifting chirurgici).

La letteratura riporta tuttavia che alte dosi di ialuronidasi possono determinare una dissoluzione rapida e completa sia del filler sia dell’acido ialuronico endogeno, con perdita improvvisa di volume e comparsa di un aspetto invecchiato del volto^[4].

È pertanto essenziale una valutazione attenta del rapporto rischio-beneficio e l’adozione di un approccio graduale e conservativo nei trattamenti di natura elettiva.

Indicazioni e gestione delle complicanze

Complicazioni non emergenti: noduli, eccesso di correzione ed effetto Tyndall

In presenza di noduli non infiammati, eccesso di correzione o effetto Tyndall, il trattamento con ialuronidasi risulta generalmente semplice e ben gestibile.

Le principali indicazioni pratiche comprendono:

• Dosaggio standard: circa 5 IU di ialuronidasi per 0,1 mL di filler (con concentrazione di 20 mg/mL)^[3].
• Adattamento alla tipologia di filler:
  • Filler altamente cross-linkati → possono richiedere fino a 30 IU per 0,1 mL di prodotto.
  • Filler biphasici meno densi → risultano più facilmente degradabili e necessitano di dosi inferiori^[3].
• Approccio di titolazione progressiva:
  • Iniezione di piccoli volumi di ialuronidasi.
  • Attesa di 24–48 ore per valutare la risposta clinica.
  • Eventuale ripetizione del trattamento fino al risultato estetico desiderato^[3].

È raccomandato evitare dosi eccessive, poiché un’eccessiva degradazione del filler può determinare depressioni cutanee o irregolarità del profilo superficiale.

Emergenze vascolari: occlusione arteriosa e cecità

Le complicanze più temute dei filler sono le occlusioni vascolari. Se il filler entra in un’arteria, può causare ischemia e necrosi; se occlude la rete arteriosa oftalmica, può determinare cecità. La gestione prevede una iniezione immediata di ialuronidasi ad alto dosaggio (alcune linee guida raccomandano 450 iu per area per occlusioni minori e più di 500 iu per eventi maggiori)^[3].

L’uso di ecografia ad alta frequenza consente di localizzare il bolo di filler e guidare con precisione la deposizione dell’enzima, riducendo il numero di unità necessarie^[3]. In caso di rischio di perdita della vista, alcuni autori raccomandano l’iniezione retrobulbare; tuttavia la tecnica rimane controversa e deve essere eseguita da personale esperto^[3].

Fattori che influenzano il dosaggio

La quantità di ialuronidasi necessaria varia in base a diversi elementi clinici e tecnici. I principali fattori da considerare sono:

• Tipo di filler:
  • Monofasico o bifasico.
  • Filler con maggiore elasticità e coesività (alto G’) richiedono dosi più elevate.
• Concentrazione e grado di cross-linking dell’acido ialuronico (HA): maggiore densità e reticolazione comportano una resistenza maggiore alla degradazione enzimatica.
• Sede anatomica:
  • Aree con cute sottile (palpebre, labbro superiore) → dosi più basse per evitare depressioni.
  • Zone con tessuto più spesso o fibroso → dosi più alte per un’azione efficace.
• Quantità di filler da dissolvere: proporzionale al volume precedentemente iniettato.
• Fattori farmacologici e fitoterapici: la presenza di salicilati, corticosteroidi, anticoagulanti o estratti vegetali può ridurre la risposta all’enzima, richiedendo un incremento della dose^[3].

È quindi essenziale raccogliere un’anamnesi farmacologica completa prima del trattamento, al fine di pianificare un dosaggio sicuro e personalizzato.

Pre‑test cutaneo e allergie

Le reazioni allergiche all’ialuronidasi sono rare ma possibili. La maggior parte sono reazioni di ipersensibilità immediata, per cui alcuni autori suggeriscono un test intradermico con 0,02–0,05 mL di soluzione (5–16 iu) e osservazione di 20–30 minuti^[3]. Tuttavia, in situazioni emergenti (occlusioni vascolari) il test non è consigliabile perché ritarda la terapia.

Le reazioni crociate possono verificarsi in soggetti allergici a punture di api o vespe, per cui l’anamnesi allergologica è fondamentale^[3]. Secondo una revisione coreana, le reazioni avverse locali (eritema, edema, prurito) sono le più frequenti e raramente si osservano reazioni sistemiche; l’uso di prodotti ricombinanti riduce ulteriormente il rischio^[2].

Formulazioni, preparazione e conservazione

L’ialuronidasi viene generalmente fornita in fiale da 150–1500 iu di polvere liofilizzata. La ricostituzione avviene aggiungendo soluzione salina batteriostatica per ottenere la concentrazione desiderata; ad esempio, 1500 iu in 1 mL produce un preparato da 1500 iu/mL, che può essere ulteriormente diluito per somministrare dosi più piccole^[3]. La soluzione va preparata al momento e utilizzata entro 6 ore; agitare delicatamente per evitare la formazione di schiuma che potrebbe ridurre l’attività enzimatica^[3]. Le fiale non aperte devono essere conservate tra 2 e 8 °C; un eventuale stoccaggio a temperatura ambiente ne riduce la stabilità a circa 12 mesi^[3].

Per alcune emergenze, alcuni operatori prediligono diluizioni molto concentrate per limitare la dispersione e avere un effetto più localizzato, ma questo aumenta il rischio di dissolvere eccessivamente il filler circostante^[3]. Al contrario, diluizioni maggiori consentono un’azione più diffusa ma richiedono volumi maggiori e possono causare gonfiore transitorio. Un compromesso ragionevole prevede di preparare la soluzione a 15–30 iu/0,1 mL e titolare la somministrazione in base alla risposta.

Sicurezza, effetti collaterali e controindicazioni

Reazioni locali e sistemiche

Le reazioni locali più comuni dopo l’iniezione di ialuronidasi sono:

• eritema
• edema
• ecchimosi
• prurito.

Nella maggior parte dei casi queste manifestazioni regrediscono spontaneamente in pochi giorni^[3]. Reazioni sistemiche sono rare ma possono includere:

• ipotensione
• tachicardia
• reazioni anafilattiche.

Per questo motivo è consigliabile avere sempre pronta adrenalina e attrezzatura per la gestione delle emergenze quando si utilizza l’enzima^[3]. Nei pazienti con storia di allergia a punture di insetto o a proteine animali, è preferibile ricorrere a formulazioni ricombinanti o eseguire un test cutaneo.

Eventi indesiderati estetici

L’uso indiscriminato o ad alte dosi di ialuronidasi può portare a risultati estetici insoddisfacenti. Un case report ha evidenziato come la dissoluzione completa di filler a lunga durata in un’unica seduta abbia causato un volto improvvisamente svuotato e invecchiato, con perdita di volume a livello di guance, tempie e regione perioculare^[4].

La paziente ha descritto l’aspetto come stanco e triste, evidenziando l’importanza di una valutazione estetica pre‑trattamento e di un approccio graduale^[4]. Poiché l’enzima è non selettivo, oltre a dissolvere il filler può degradare parzialmente l’HA endogeno e altre componenti del tessuto connettivo^[4]. Pertanto, per interventi elettivi è consigliabile utilizzare dosi conservative (es. 10–15 iu per area) e lasciare trascorrere alcuni giorni tra le sedute per consentire una valutazione accurata del risultato.

Controindicazioni

L’ialuronidasi è controindicata in soggetti con ipersensibilità nota all’enzima o a componenti della formulazione (p. es. proteine bovine, ovine o albumina umana). È prudente evitare l’uso in presenza di infiammazioni o infezioni acute nella zona da trattare e nei pazienti con diatesi emorragica non controllata.

In gravidanza l’uso è considerato categoria C: i benefici devono superare i rischi, e l’uso estetico non è raccomandato. Infine, l’enzima può interagire con farmaci che aumentano la resistenza tissutale come salicilati, cortisonici, antistaminici e anticoagulanti, rendendo necessari aggiustamenti del dosaggio^[3].

In sintesi

La ialuronidasi ha assunto un ruolo centrale nella medicina estetica moderna come enzima capace di gestire complicanze, ottimizzare risultati estetici e favorire la rigenerazione tissutale. La sua efficacia, tuttavia, richiede precisione clinica, competenza farmacologica e attenzione individuale al paziente.

Principi chiave da ricordare:

• Funzione principale: degrada selettivamente l’acido ialuronico, consentendo di correggere sovracorrezioni, noduli e occlusioni vascolari.
• Uso sicuro: il dosaggio deve essere adattato a tipo di filler, sede anatomica e gravità della complicanza.
• Competenze richieste: la somministrazione deve essere eseguita da personale medico esperto, con conoscenza di preparazione, conservazione e gestione delle emergenze.
• Rischi da evitare: un impiego eccessivo può degradare anche l’HA endogeno, causando perdita di volume e irregolarità cutanee.
• Ruolo rigenerativo: in protocolli integrati, la ialuronidasi può preparare la cute alla biostimolazione, migliorando la risposta ai trattamenti successivi.
• Approccio ottimale: combinare anamnesi accurata, monitoraggio clinico e dialogo con il paziente per garantire risultati armoniosi e sicuri.

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FAQ – Domande frequenti sulla ialuronidasi

Cosa fa l’ialuronidasi?È un enzima che idrolizza i legami glicosidici dell’acido ialuronico, depolimerizzandolo in frammenti più piccoli. Viene utilizzata per aumentare la diffusione di farmaci sottocutanei e, off‑label, per dissolvere filler a base di HA.

Quando si usa l’ialuronidasi in medicina estetica?Si utilizza per correggere noduli, effetto Tyndall, correzione eccessiva o migrazioni di filler, nonché per trattare complicanze gravi come occlusioni vascolari. In emergenza occorre somministrarla immediatamente a dosi elevate; nelle situazioni non urgenti si preferisce un approccio graduale.

Come si decide il dosaggio dell’ialuronidasi?Il dosaggio dipende da diversi fattori: tipo di filler (densità, cross‑linking), quantità da dissolvere, sede anatomica, condizioni del paziente e farmaci assunti. In genere si parte da 5 iu per 0,1 mL per noduli semplici e si titola secondo la risposta; per occlusioni vascolari si possono superare i 450 iu.

È necessario fare un test cutaneo prima dell’uso?Il test intradermico è consigliato solo in assenza di emergenza e nei pazienti con storia di allergie o punture di api/vespe; consiste nell’iniezione di 0,02–0,05 mL di soluzione e nell’osservazione per 20–30 minuti. In caso di occlusione vascolare, il test può ritardare il trattamento e non viene eseguito.

L’ialuronidasi può compromettere il collagene o la qualità della pelle?L’enzima è non selettivo: può degradare non solo il filler ma anche l’HA endogeno e, in minima parte, altri mucopolisaccaridi. Se usato in dosi eccessive può causare perdita di volume e rilassamento cutaneo; tuttavia l’HA endogeno si rigenera in circa 20 ore e non ci sono evidenze di danni permanenti alla matrice dermica.

Fonti

• Wollina, U.; Goldman, A. Filler Migration after Facial Injection—A Narrative Review. Cosmetics 2023, 10, 115. https://doi.org/10.3390/cosmetics10040115
• Hyunwook Jung. Hyaluronidase: An overview of its properties, applications, and side effects. Received: April 21, 2020 • Revised: July 1, 2020 • Accepted: July 1, 2020 pISSN: 2234-6163 • eISSN: 2234-6171 • https://doi.org/10.5999/aps.2020.00752 Arch Plast Surg 2020;47:297-300
• Kroumpouzos G, Treacy P. Hyaluronidase for Dermal Filler Complications: Review of Applications and Dosage Recommendations. JMIR Dermatol. 2024 Jan 17;7:e50403. doi: 2196/50403. PMID: 38231537; PMCID: PMC10836581.
• Ramirez, SPB., e Scherz, G., Impatti estetici della dissoluzione elettiva dell’ialuronidasi: un caso clinico che evidenzia i benefici restaurativi dei filler dermici. MedicalResearch Archives, [online] 13(6). https://doi.org/10.18103/mra.v13i6.6650