Brufoli (acne): cause, meccanismi e terapie

I brufoli rappresentano l’espressione clinica più comune dell’acne, una dermatosi infiammatoria del follicolo pilo-sebaceo che interessa in modo variabile adolescenti e adulti. L’impatto è duplice: da un lato il coinvolgimento estetico, dall’altro le possibili conseguenze a lungo termine come cicatrici da acne e iperpigmentazione post-infiammatoria.

Negli ultimi anni la gestione si è evoluta verso strategie combinate, personalizzate per gravità, sede e tipo di lesioni (comedoniche, infiammatorie, nodulo-cistiche). Le linee guida più recenti raccomandano di iniziare con terapie topiche basate sull’associazione di retinoidi e perossido di benzoile, limitando l’uso di antibiotici e riservando i farmaci sistemici ai quadri moderati-gravi o resistenti. Il ricorso a procedure (peeling, luce/laser) ha un ruolo selettivo e va valutato caso per caso. Un’informazione corretta riduce attese irrealistiche: i risultati clinici si misurano tipicamente dopo 8–12 settimane di aderenza terapeutica.

“Una gestione efficace dei brufoli nasce dall’abbinamento di trattamenti con meccanismi d’azione diversi e da aspettative temporali realistiche.”

Cosa sono i brufoli

Dal punto di vista pato-fisiologico, l’acne è il risultato dell’interazione di quattro processi principali nel follicolo pilo-sebaceo: iperproduzione di sebo mediata dagli androgeni; ipercheratinizzazione dell’ostio follicolare con formazione di tappi cornei e comedoni; disbiosi del microbiota con proliferazione e cambiamenti di Cutibacterium acnes; infiammazione innata e adattativa locale.

La sequenza porta alla comparsa di comedoni aperti/chiusi, quindi di papule e pustole; nelle forme più intense compaiono noduli e cisti con maggior rischio di esiti cicatriziali. È ormai chiaro che C. acnes non è “il batterio che causa i brufoli” in senso univoco: alcuni filotipi risultano più pro-infiammatori, altri compatibili con pelle sana. Ciò spiega perché strategie che modulano cheratinizzazione e sebo (retinoidi) e riducono il carico batterico senza favorire resistenze (benzoyl perossido) risultino cardini terapeutici.

Cause e fattori di rischio

Lo sviluppo dei brufoli è influenzato da una combinazione di predisposizione individuale e fattori ambientali. Alcuni elementi favoriscono la comparsa delle lesioni, mentre altri possono aggravarne l’evoluzione clinica.

Le principali cause e fattori di rischio includono:

• Alterazioni ormonali: iperattività androgenica relativa, particolarmente evidente durante adolescenza, ciclo mestruale o condizioni endocrine.
• Familiarità e suscettibilità genetica: tendenza ereditaria a sviluppare acne o manifestazioni similari.
• Attrito e occlusione cutanea: uso prolungato di mascherine, caschi, cerotti o indumenti stretti che favoriscono la formazione di lesioni.
• Cosmetici comedogenici: prodotti non adeguatamente formulati che ostruiscono i follicoli pilosebacei.
• Farmaci: corticosteroidi sistemici, litio, alcuni anticonvulsivanti e altre molecole farmacologiche documentate.
• Stress psico-fisico: correlato a un peggioramento della risposta infiammatoria cutanea.
• Alimentazione:
  • diete ad alto carico glicemico associate a un peggioramento in una sottopopolazione di pazienti;
  • consumo di latte, con evidenze contrastanti e di qualità variabile.

Le linee guida raccomandano, come misura aggiuntiva ma non sostitutiva della terapia medica, modesti aggiustamenti dietetici volti a ridurre i picchi glicemici.

Diagnosi e classificazione clinica

La diagnosi dell’acne è essenzialmente clinica e si basa sull’osservazione diretta delle lesioni cutanee e sulla raccolta dell’anamnesi. Una corretta classificazione è fondamentale per definire il percorso terapeutico più adeguato.

I principali criteri di classificazione clinica comprendono:

• Tipo di lesioni: comedoniche (punti neri e bianchi) vs infiammatorie (papule, pustole, noduli).
• Estensione: limitata al volto oppure con interessamento di tronco e altre aree corporee.
• Esiti cutanei: presenza di cicatrici permanenti o discromie post-infiammatorie.
• Impatto psicosociale: grado di disagio e influenza sulla qualità di vita del paziente.

Questo inquadramento consente di impostare un piano terapeutico mirato (topico, sistemico o combinato). Un follow-up a 12 settimane è indicato per valutare la risposta clinica e l’aderenza del paziente, così da decidere se intensificare, scalare o modificare la strategia terapeutica.

Le principali raccomandazioni cliniche concordano inoltre sull’evitare l’impiego isolato di antibiotici topici o orali, consigliandone sempre l’associazione con perossido di benzoile per ridurre il rischio di resistenze batteriche.

Trattamenti topici: cardini e combinazioni

I trattamenti topici rappresentano il fondamento terapeutico per la maggior parte dei pazienti con brufoli/acne, sia nelle forme lievi che moderate. L’approccio si basa sull’impiego di molecole con azioni complementari, spesso utilizzate in combinazione, con l’obiettivo di ridurre la formazione di nuove lesioni e controllare l’infiammazione.

Le principali opzioni topiche comprendono:

• Retinoidi topici (adapalene, tretinoina, tazarotene, trifarotene):
  • normalizzano la cheratinizzazione e prevengono la formazione di microcomedoni;
  • esercitano un’azione antinfiammatoria;
  • sono considerati il pilastro terapeutico in tutte le forme cliniche, incluse quelle infiammatorie.
• Perossido di benzoile (BPO):
  • riduce il carico batterico in maniera non antibiotica;
  • limita la comparsa di resistenze;
  • viene frequentemente associato a retinoidi o antibiotici topici nelle fasi iniziali.
• Acido azelaico:
  • possiede proprietà antinfiammatorie;
  • utile per contrastare l’iperpigmentazione post-infiammatoria.
• Acido salicilico:
  • agisce come cheratolitico;
  • l’evidenza clinica a supporto del suo utilizzo è più limitata rispetto ad altre molecole.

Secondo le linee guida 2024, le raccomandazioni più forti riguardano l’uso di retinoidi e BPO come cardini della terapia. Le linee guida NICE, inoltre, sottolineano l’efficacia delle combinazioni a dose fissa (ad esempio retinoide + BPO) come opzione di prima scelta nelle forme lievi e moderate.

Cosa dice la comparativa tra opzioni topiche

Le meta-analisi di rete hanno fornito un quadro chiaro sull’efficacia relativa delle diverse strategie terapeutiche. I dati mostrano che le combinazioni topiche (ad esempio retinoide + perossido di benzoile o BPO + antibiotico topico) presentano un’efficacia clinica superiore rispetto ai monoterapici, in particolare nelle forme lievi e moderate di acne.

I principali risultati delle evidenze comparative indicano che:

• Efficacia: le combinazioni sono più efficaci dei singoli agenti nel ridurre il numero di lesioni infiammatorie e non infiammatorie.
• Tollerabilità: il profilo di sicurezza è generalmente accettabile, con eventi avversi lievi e transitori.
• Irritazione da retinoidi: l’arrossamento e la secchezza cutanea tipici delle prime settimane possono essere gestiti con:
  • introduzione graduale del retinoide (applicazioni alternate nelle prime fasi);
  • utilizzo di idratanti non comedogenici a supporto della barriera cutanea.

In sintesi, la strategia combinata rappresenta la scelta di prima linea per le forme lievi-moderate, garantendo un miglior equilibrio tra efficacia e tollerabilità rispetto al singolo trattamento.

Trattamenti sistemici e procedure

Nelle forme moderate-gravi, in caso di estensione delle lesioni o di rischio cicatriziale, si ricorre a terapie sistemiche o a procedure complementari. L’approccio deve essere sempre individualizzato e bilanciato in base alla gravità, all’età del paziente e alla risposta alle terapie topiche.

Le principali opzioni sistemiche comprendono:

• Antibiotici orali (doxiciclina, minociclina, sareciclina dove disponibile):
  • efficaci soprattutto sulle lesioni infiammatorie;
  • da associare sempre a un trattamento topico non antibiotico (preferibilmente perossido di benzoile);
  • limitati a cicli di circa 12 settimane, con prosecuzione oltre i 3–6 mesi solo in casi eccezionali.
• Terapia ormonale:
  • contraccettivi orali combinati, indicati in donne con acne androgeno-dipendente;
  • spironolattone, utilizzabile in pazienti selezionate con ricorrenza premestruale o componente androgenica significativa.
• Isotretinoina orale:
  • indicata nelle forme nodulo-cistiche, nelle recidive o nei casi resistenti ad altre terapie;
  • richiede monitoraggio clinico e laboratoristico;
  • necessita di contraccezione obbligatoria per l’elevato rischio teratogeno.

Le procedure complementari possono avere un ruolo selettivo, sebbene con evidenza scientifica variabile:

• Peeling chimici (acido salicilico, acido glicolico).
• Fototerapia e fotodinamica.
• Laser frazionato o vascolare in contesti specifici.

Dunque, la terapia sistemica costituisce un cardine nelle forme più severe, mentre le procedure possono essere considerate come strumenti aggiuntivi, utili soprattutto per la gestione delle sequele e nei pazienti selezionati.

Stile di vita e skincare basata su prove

Un regime quotidiano coerente rappresenta un supporto essenziale ai trattamenti farmacologici, contribuendo sia a potenziare l’efficacia della terapia sia a ridurre il rischio di irritazioni o recidive. Le raccomandazioni basate su evidenze cliniche suggeriscono di adottare alcune abitudini mirate.

• Detersione: detergenti delicati e non comedogenici, 1–2 volte al giorno.
• Idratazione: creme leggere e non occlusive, da associare sempre ai trattamenti topici.
• Fotoprotezione: protezione solare quotidiana, particolarmente importante durante l’uso di retinoidi o tetracicline.
• Esfoliazione: evitare scrub aggressivi o procedure casalinghe che irritano la cute.
• Comportamenti da evitare: manipolazione e spremitura delle lesioni, che aumentano il rischio di cicatrici.

Per ottimizzare la tollerabilità dei retinoidi:

• introdurli gradualmente (a giorni alterni nelle prime 2–3 settimane);
• adottare la tecnica del “sandwich” (crema idratante prima e dopo l’applicazione del retinoide).

Le linee guida raccomandano inoltre di valutare l’efficacia dopo 8–12 settimane prima di considerare il fallimento terapeutico.

Sul piano dietetico, le evidenze indicano che una alimentazione a basso carico glicemico può essere considerata come complemento per i pazienti interessati, senza sostituire i trattamenti medici.

Controindicazioni ed effetti collaterali (per classi)

Ogni classe terapeutica utilizzata nel trattamento dei brufoli/acne presenta specifici profili di tollerabilità e possibili controindicazioni. La conoscenza di tali aspetti è fondamentale per una corretta prescrizione e per il monitoraggio clinico dei pazienti.

• Retinoidi topici
  • Possibili effetti: irritazione cutanea, eritema e fotosensibilità, soprattutto se introdotti rapidamente.
  • Precauzioni: evitare l’uso in gravidanza per principio di cautela.
• Perossido di benzoile (BPO)
  • Effetti collaterali: secchezza e irritazione locale, decolorazione di tessuti e indumenti.
  • Note: non induce resistenze batteriche; richiede conservazione adeguata e può andare incontro a foto-inattivazione parziale.
• Antibiotici topici e orali
  • Rischi: sviluppo di resistenze batteriche, fotosensibilità (soprattutto con tetracicline), disturbi gastrointestinali (dispepsia).
  • Precauzioni: evitare l’impiego in monoterapia e limitare la durata del trattamento.
• Acido azelaico e acido salicilico
  • Generalmente ben tollerati.
  • Possibili effetti: irritazione transitoria, più rara e meno significativa rispetto ad altre molecole.
• Terapie ormonali
  • Contraccettivi orali combinati: controindicati in caso di rischio tromboembolico, fumo (soprattutto oltre i 35 anni), emicrania con aura. Necessaria valutazione individuale del rischio cardiovascolare.
  • Spironolattone: raramente può indurre iperpotassiemia alle dosi dermatologiche; possibili mastodinia e aumento della diuresi.
• Isotretinoina orale
  • Effetti collaterali: cheilite e secchezza mucocutanea, alterazioni lipidiche ed epatiche.
  • Controindicazioni: gravidanza (elevata teratogenicità → contraccezione obbligatoria).
  • Precauzioni: richiede monitoraggio clinico e laboratoristico periodico.
  • Note: indicata nei quadri con rischio cicatriziale imminente o impatto psicosociale severo; le evidenze non supportano un’associazione causale certa con depressione, ma è raccomandata sorveglianza clinica.

Cosa ricordare a proposito dei brufoli

I brufoli rappresentano l’espressione di processi multipli che interessano il follicolo pilo-sebaceo; di conseguenza, la gestione clinica più efficace è quella multimodale, personalizzata e progressiva.

I principi fondamentali da ricordare sono:

• Trattamento multimodale:
  • retinoide topico per prevenire la formazione di microcomedoni;
  • perossido di benzoile per ridurre il carico infiammatorio senza indurre resistenze;
  • terapie sistemiche (antibiotici a tempo limitato, ormonali mirati, isotretinoina nelle forme severe) nei casi selezionati.
• Aderenza e gradualità: fondamentali per massimizzare i risultati e ridurre l’incidenza di effetti collaterali.
• Tempistiche realistiche: la risposta clinica va valutata dopo 8–12 settimane, evitando interruzioni premature.
• Educazione del paziente: scelte condivise, counseling e follow-up regolare riducono il rischio di cicatrici permanenti e migliorano la qualità di vita.

Fonti

• Reynolds RV, Yeung H, Cheng CE, et al. Guidelines of care for the management of acne vulgaris. J Am Acad Dermatol. 2024;90(5):1006.e1–1006.e30. doi:10.1016/j.jaad.2023.12.017.
• Eichenfield DZ, Sprague J, Eichenfield LF. Management of Acne Vulgaris: A Review. 2021;326(20):2055–2067. doi:10.1001/jama.2021.17633.
• Mavranezouli I, et al. A systematic review and network meta-analysis of topical pharmacological, oral pharmacological, physical and combined treatments for acne vulgaris. Br J Dermatol. 2022;187(5):639–652. doi:10.1111/bjd.21739.
• Acne vulgaris: management (NG198). London: National Institute for Health and Care Excellence; 2021 (last reviewed Dec 7, 2023). doi:10.1136/bmj.n1800 (BMJ summary).
• Mayslich C, et al. Cutibacterium acnes as an Opportunistic Pathogen. 2021;10(2):219. doi:10.3390/pathogens10020219

 

FAQ – Domande frequenti sui brufoli

I brufoli sono causati da scarsa igiene?

No. Una detersione eccessiva irrita la barriera cutanea e può peggiorare l’acne. Meglio detergenti delicati due volte al giorno.

Quanto tempo serve per vedere risultati?

Di norma 8–12 settimane con uso costante delle terapie prescritte; la stabilizzazione richiede spesso mantenimento con retinoide topico.

La dieta influisce?

Un’alimentazione a basso carico glicemico può aiutare in alcuni casi, ma non sostituisce i farmaci. L’associazione con il latte è eterogenea.

Quando considerare l’isotretinoina?

Nelle forme nodulo-cistiche, con cicatrici o fallimento di topici e antibiotici orali. Richiede contraccezione e monitoraggio.

Gli antibiotici orali si possono usare a lungo?

No: vanno limitati nel tempo e sempre associati a topici non antibiotici per prevenire resistenze.