Cheratosi attinica: cause, sintomi, trattamenti e prevenzione

La cheratosi attinica (o cheratosi solare) è la lesione precancerosa della pelle più frequente nella popolazione adulta dei paesi occidentali. Causata dall’esposizione cumulativa ai raggi ultravioletti nel corso degli anni, si presenta come una piccola chiazza rugosa e squamosa nelle zone cronicamente fotoesposte. Sebbene ogni singola lesione abbia un basso rischio di progressione verso un carcinoma squamocellulare, la presenza di lesioni multiple e l’invecchiamento della cute fotoesposta rendono il trattamento precoce e la prevenzione secondaria indispensabili. Le linee guida internazionali hanno aggiornato nel 2024 le raccomandazioni terapeutiche, ampliando il ventaglio di opzioni disponibili e rafforzando il concetto di trattamento dell’intero campo cutaneo.

Indice dell’articolo

• Introduzione
• Che cos’è la cheratosi attinica
• Cause e fattori di rischio
• Come riconoscerla: sintomi e aspetto clinico
• Diagnosi: quando affidarsi al dermatologo
• Rischio di progressione: la cheratosi attinica è pericolosa?
• Trattamenti disponibili e loro efficacia
• Prevenzione e chemioprofilassi
• Cosa ricordare sulla cheratosi attinica
• FAQ – Domande frequenti
• Fonti

Introduzione

La cheratosi attinica è una lesione cutanea sempre più comune, soprattutto in una popolazione che invecchia e che ha trascorso decenni sotto il sole senza una protezione adeguata. Le linee guida internazionali la classificano come una lesione displastica intraepiteliale, capace di evolvere fino a carcinoma a cellule squamose.

Una diagnosi precoce è fondamentale: il riconoscimento tempestivo permette di intervenire prima che la lesione subisca una trasformazione maligna. La visita dermatologica dovrebbe includere una valutazione dermatoscopica accurata e, nei casi dubbiosi, una biopsia cutanea per confermare la natura della lesione.

Che cos’è la cheratosi attinica

La cheratosi attinica è una lesione displastica del cheratinocita, la cellula predominante dell’epidermide, indotta dall’esposizione prolungata e cumulativa alle radiazioni ultraviolette. Dal punto di vista istopatologico si caratterizza per l’alterazione della maturazione dei cheratinociti, con atipie nucleari e architetturali nello strato basale e spinoso dell’epidermide, in assenza – nella forma in situ – di invasione del derma sottostante. Questa caratteristica la distingue dal carcinoma squamocellulare invasivo, di cui rappresenta il precursore diretto.

La sua prevalenza è molto elevata: colpisce tra il 14% e il 40% degli adulti oltre i 50 anni con fototipo chiaro (I-II), con picchi di prevalenza nelle popolazioni che vivono a latitudini con elevata irradiazione solare come l’Australia, dove interessa oltre il 40% degli adulti di mezza età. In Europa l’incidenza è in costante aumento, verosimilmente per effetto dell’invecchiamento demografico e della storia di abitudini solari delle generazioni precedenti.

Cause e fattori di rischio

Il fattore causale primario e necessario è l’esposizione cumulativa alle radiazioni ultraviolette – sia UVA (315-400 nm) che UVB (280-315 nm) – che inducono mutazioni del gene soppressore tumorale TP53 nei cheratinociti basali, compromettendo i meccanismi di riparazione del DNA e di controllo del ciclo cellulare. Il danno si accumula nel corso di decenni: non è l’esposizione acuta a determinare la cheratosi attinica, ma la dose cumulativa ricevuta nel corso della vita.

I principali fattori di rischio identificati dalla letteratura includono:

• Fototipo chiaro (I e II secondo Fitzpatrick): capelli biondi o rossi, occhi chiari, tendenza alle scottature invece che all’abbronzatura.
• Età avanzata: il rischio aumenta progressivamente dopo i 40 anni, con picco oltre i 60.
• Sesso maschile: maggiore esposizione cumulativa per abitudini lavorative e sportive, e minore uso storico di fotoprotettori.
• Immunosoppressione: nei pazienti trapiantati di organo solido il rischio di cheratosi attinica e di carcinoma squamocellulare è aumentato di 10-100 volte rispetto alla popolazione generale, per l’effetto inibitorio dei farmaci antirigetto sulla sorveglianza immunitaria.
• Esposizione professionale: lavoratori all’aperto (agricoltori, marinai, edili, sportivi) accumulano dosi di UV significativamente superiori.
• Abbronzatura artificiale: le lampade UV emettono principalmente UVA, che penetrano più in profondità nel derma e contribuiscono al danno cumulativo.
• Infezione da HPV: alcuni sierotipi di papillomavirus umano sono stati identificati come cofattori, in particolare nei soggetti immunosoppressi.

Come riconoscerla: sintomi e aspetto clinico

La cheratosi attinica si presenta clinicamente come una piccola chiazza (tipicamente < 1 cm) eritematosa, ruvida o squamosa al tatto, con una superficie che può apparire giallastra, brunastra o rosata. Il segno clinico caratteristico è la sensazione di carta vetrata alla palpazione: la squama aderente alla base eritematosa è più facilmente percepita con il polpastrello che con la sola visione. Molti pazienti riferiscono prurito, bruciore o tensione cutanea nella zona colpita, particolarmente dopo l’esposizione solare.

Le zone anatomiche tipicamente interessate sono quelle cronicamente fotoesposte: fronte, tempie, naso, padiglioni auricolari, cuoio capelluto (soprattutto nelle calvizie maschili), dorso delle mani, avambracci e, nelle donne, décolleté e collo. Una forma specifica che interessa il labbro inferiore – la cheilite attinica– si manifesta con ispessimento, screpolature e leucoplachia del vermiglio e ha un rischio di progressione più elevato rispetto alle forme cutanee. La classificazione clinica distingue tre gradi di gravità: grado I (lesione lievemente palpabile, meglio percepita che vista), grado II (facilmente visibile e palpabile), grado III (lesione spessa, cheratosica, con iperortocheratosi prominente).

Diagnosi: quando affidarsi al dermatologo

La diagnosi di cheratosi attinica è prevalentemente clinica: un dermatologo esperto è in grado di riconoscerla con la visita e con la dermoscopia, che permette di identificare criteri specifici come il pattern a “fragola” (pseudoreticolo eritematoso con orifizi follicolari bianchi cheratosici) nelle forme sul viso. La dermoscopia non è indispensabile in tutti i casi ma migliora significativamente la sensibilità diagnostica e consente una più accurata diagnosi differenziale.

La biopsia cutanea con esame istologico è raccomandata nelle seguenti situazioni:

• lesione di spessore aumentato o con indurimento alla base;
• ulcerazione o sanguinamento spontaneo;
• mancata risposta ai trattamenti standard dopo 3 mesi;
• quadro clinico atipico che non consente di escludere un carcinoma squamocellulare invasivo, una malattia di Bowen o un carcinoma basocellulare.

In questi casi l’esame istologico è l’unico strumento che permette di escludere una progressione già avvenuta. Il controllo dermatologico annuale è raccomandato per tutti i pazienti con storia di cheratosi attinica o di lesioni cutanee da esposizione UV.

Rischio di progressione: la cheratosi attinica è pericolosa?

Il rischio di progressione di una singola lesione di cheratosi attinica verso un carcinoma squamocellulare (SCC) cutaneo invasivo è stimato in meno dell’1% per anno nella popolazione immunocompetente. Questo dato, spesso citato per ridimensionare l’urgenza del trattamento, non deve tuttavia indurre a sottovalutare la condizione: i pazienti con cheratosi attinica presentano raramente una lesione isolata – il più delle volte hanno lesioni multiple, su una cute cronicamente fotodanneggiata.

Il concetto chiave è quello di cancerizzazione del campo (field cancerization in inglese): l’intera area cutanea fotoesposta presenta un danno molecolare subclinico diffuso, con cloni di cheratinociti mutati che non sono ancora morfologicamente visibili come lesioni distinte ma che hanno già acquisito alcune alterazioni molecolari verso la progressione neoplastica. Trattare solo le lesioni visibili senza affrontare il campo circostante espone al rischio di nuove lesioni nella stessa area nei mesi o anni successivi. Per questo motivo le linee guida internazionali raccomandano approcci di trattamento del campo, non solo della singola lesione.

Trattamenti disponibili e loro efficacia

Le linee guida europee 2024 classificano i trattamenti in due categorie principali:

• trattamenti diretti alla lesione (per una o poche lesioni isolate)
• trattamenti diretti al campo (per lesioni multiple o per la cancerizzazione del campo).

Una revisione sistematica della letteratura ha analizzato l’efficacia comparativa dei principali trattamenti disponibili, identificando le opzioni con il profilo rischio-beneficio più favorevole.

Principali trattamenti diretti alla lesione:

• Crioterapia con azoto liquido: il trattamento più diffuso per lesioni singole o in numero limitato. L’azoto liquido (−196°C) distrugge il tessuto displastico attraverso la formazione di cristalli intracellulari. Ha un’efficacia documentata tra il 75% e il 99% nelle lesioni di grado I-II, con necessità di ripetere il trattamento in una minoranza di casi. Il recupero richiede 1-2 settimane con formazione di bolla e crosta. È veloce, eseguibile ambulatorialmente e a basso costo.
• Curettage e diatermocoagulazione: per lesioni spesse di grado III resistenti alla crioterapia; rimuove meccanicamente la lesione cheratosica e coagula la base.
• Laser ablativo CO2 frazionato: per lesioni molto spesse o in aree difficili da trattare con la crioterapia; consente una precisione di ablazione superiore con buoni risultati estetici.

Principali trattamenti diretti al campo:

• 5-fluorouracile topico (5-FU 5%): chemioterapico topico che inibisce la sintesi del DNA nei cheratinociti displastici. È la terapia topica con il maggiore volume di evidenze cliniche e viene considerata la più efficace nel confronto testa a testa con altri topici. Il protocollo standard prevede 2 applicazioni al giorno per 2-4 settimane. La reazione locale (eritema, erosioni, croste) è intensa ma indica una risposta al trattamento. Disponibile anche in formulazione con salicilico per migliorare la penetrazione.
• Imiquimod 5% e 3,75%: modulatore immunitario che stimola l’immunità innata e adattativa contro i cheratinociti displastici. Indicato per lesioni multiple e campo esteso, con applicazione 3 volte alla settimana per 4-16 settimane. Minore reazione locale rispetto al 5-FU, maggiore durata del trattamento.
• Diclofenac gel 3%: inibitore delle COX-2 con meccanismo antiproliferativo e proapoptotico sui cheratinociti displastici. Tollerabilità locale superiore agli altri topici, indicato per lesioni multiple di grado I-II in pazienti con cute sensibile. Protocollo: 2 applicazioni al giorno per 60-90 giorni.
• Terapia fotodinamica (PDT): applicazione topica di un fotosensibilizzante (acido aminolevulinico ALA o metil-aminolevulinato MAL) seguita da irradiazione con luce rossa (630 nm) o luce daylight. Il fotosensibilizzante si accumula preferenzialmente nelle cellule displastiche ad alto turn-over. Ottima per campo esteso su viso e cuoio capelluto, risultati estetici superiori, possibilità di trattare grandi superfici in un’unica seduta. PDT con luce solare (daylight-PDT) ha mostrato efficacia comparabile alla PDT convenzionale con migliore tollerabilità.
• Tirbanibulin 1%: il trattamento topico più recente approvato (2021), con doppio meccanismo d’azione: inibizione della polimerizzazione della tubulina (azione antiproliferativa) e inibizione della Src chinasi (anti-invasività). Studi di fase III hanno dimostrato clearance completa nel 44-54% dei pazienti dopo 5 giorni di applicazione giornaliera, con profilo di tollerabilità favorevole.

Prevenzione e chemioprofilassi

La prevenzione primaria delle cheratosi attiniche si sovrappone alla prevenzione dei tumori cutanei da UV: fotoprotezionesistematica con SPF 50+, abbigliamento coprente, cappello a tesa larga, occhiali UV 400 e riduzione dell’esposizione nelle ore centrali della giornata (10:00-16:00). La protezione solare ad ampio spettro non solo previene la comparsa di nuove lesioni ma, applicata quotidianamente per anni, contribuisce alla riduzione delle lesioni preesistenti. Per i soggetti ad alto rischio (molteplici AK pregresse, immunosoppressione, fototipo I), la prevenzione secondaria attraverso controlli dermatologici annuali è essenziale.

Un’opzione emergente con base di evidenze crescente è la chemioprofilassi con nicotinamide (vitamina B3, 500 mg due volte al giorno). Uno studio randomizzato di fase III condotto in Australia su soggetti con storia di almeno due NMSC (carcinomi cutanei non melanoma) ha dimostrato che la nicotinamide orale riduce significativamente il numero di nuove cheratosi attiniche e di carcinomi cutanei rispetto al placebo nel corso di 12 mesi. Il meccanismo proposto include il ripristino dei livelli di NAD+ nelle cellule UV-danneggiate e il potenziamento della riparazione del DNA. La nicotinamide è disponibile senza prescrizione, ha un profilo di sicurezza favorevole ed è pertanto considerata un’opzione pratica per la prevenzione nei soggetti ad alto rischio.

Cosa ricordare sulla cheratosi attinica

• La cheratosi attinica è la lesione precancerosa cutanea più frequente: non è ancora un tumore, ma il trattamento è raccomandato perché il rischio di evoluzione in carcinoma squamocellulare esiste, soprattutto in presenza di campo di cancerizzazione.
• Il fattore causale è l’esposizione cumulativa ai raggi UV: il danno si accumula nel corso della vita e non è reversibile, ma può essere arrestato con una fotoprotezone quotidiana e costante.
• La diagnosi è prevalentemente clinica; la biopsia è indicata quando la lesione è spessa, ulcerata, resistente ai trattamenti o clinicamente atipica.
• Esistono trattamenti efficaci sia per le lesioni singole (crioterapia, curettage, laser CO2) sia per la cancerizzazione del campo (5-FU, imiquimod, PDT, tirbanibulin): la scelta dipende dal numero di lesioni, dalla sede e dal profilo del paziente.
• La chemioprofilassi con nicotinamide 500 mg due volte al giorno ha dimostrato in trial randomizzati di ridurre significativamente l’incidenza di nuove cheratosi attiniche e di carcinomi non-melanoma nei pazienti ad alto rischio.
• Il controllo dermatologico periodico è indispensabile per chi ha già avuto cheratosi attiniche: il rischio di recidiva e di nuove lesioni rimane elevato per tutta la vita.

FAQ – Domande frequenti

La cheratosi attinica è un tumore della pelle?

Non ancora, ma è la lesione precancerosa più frequente: è una displasia intraepiteliale con potenziale di progressione verso il carcinoma squamocellulare. Per questo va trattata e monitorata dal dermatologo, anche se il rischio di progressione di una singola lesione è basso (< 1% per anno).

La crioterapia è dolorosa? Quanto dura il recupero?

La crioterapia causa un bruciore durante l’applicazione dell’azoto liquido e un dolore moderato nelle ore successive. Nelle giornate seguenti si forma una bolla sierosa e poi una crosta che cade entro 10-14 giorni. La zona può rimanere ipopigmentata permanentemente, soprattutto nei fototipi scuri.

La cheratosi attinica può regredire spontaneamente?

Sì, la regressione spontanea è possibile, soprattutto nelle lesioni di grado I, ed è stata documentata in studi di follow-up. Tuttavia non è prevedibile né affidabile, e nelle zone con cancerizzazione del campo il trattamento è raccomandato per ridurre il rischio complessivo di carcinoma squamocellulare.

Quante sedute di terapia fotodinamica servono?

Il protocollo standard prevede 1-2 sedute a distanza di 1-4 settimane. La risposta varia in base alla gravità del campo e alla tecnica utilizzata (PDT convenzionale o daylight-PDT). Il mantenimento richiede in genere un trattamento di campo una volta l’anno nei soggetti con elevato rischio di recidiva.

Devo usare la protezione solare anche in inverno e in città?

Sì: le radiazioni UVA sono presenti tutto l’anno, penetrano attraverso i vetri e hanno effetto cumulativo. Chi ha avuto cheratosi attiniche dovrebbe applicare un fotoprotettore SPF 50+ quotidianamente nelle zone fotoesposte (viso, dorso delle mani) come misura di prevenzione secondaria permanente.

Fonti

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